Betreuungswelt
Für Sie erreichbar:
0152-31983325
Angaben Kontaktperson
Anrede
Herr
Frau
Name
Vorname
Strasse / Nr.
/
PLZ / Ort
/
Telefon (privat)
Telefon (Büro)
Mobil
e-Mail
Verwandtschaftsgrad
Angaben Patient
Name
Vorname
Geschlecht
weiblich
männlich
Gewicht
kg
Geburtsdatum
Größe
cm
Familienstand
verheiratet
alleinstehend
verwitwet
Personen im Haushalt
Pflegebedürftige Mitbewohner
Straße / Nr
/
PLZ / Ort
/
Mobil-Nummer
Telefon
E-Mail
Wurde die zu betreuende Person bereits durch eine 24-Stunden-Kraft betreut?
Ja
Nein
Patientenbogen
1.
Pflegegrad
keiner
1
2
3
4
5
2.
Pflegegrad (beantragt):
1
2
3
4
5
3.
Diagnosen
Diabetes
Beginnende Demenz
Alzheimer
Diabetes (m. Insulin)
Demenz
Altersbedingte Gehschwäche
Dekubitus
Schlaganfall (rechts)
Schlaganfall (links)
Osteoporose
Herzrythmusstörung
Asthma
Chronische Durchfälle
Parkinson
Rheuma
Herzinsuffizienz
Tumore
Depression
Stoma
Hypertonie
Inkontinenz
Mult. Sklerose
Herzinfarkt
Ansteckende Krankheit
wenn ja, welche:
Allergien
wenn ja, welche:
Sonstige
wenn ja, welche:
Ambulante Pflegedienste vor Ort
1.
Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt:
Ja
Nein
2.
Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag?
3.
Wird der Pflegedienst auch zukünftig genutzt?
Ja
Nein
4.
Welche Aufgaben verrichten die Pfleger?
Orientierung & Mobilität
1.
Orientierung persönlich
Ja
temporär
sehr eingeschränkt
2.
Orientierung örtlich
Ja
temporär
sehr eingeschränkt
3.
Orientierung zeitlich
Ja
temporär
sehr eingeschränkt
4.
Mobilität generell
selbständig
leicht gehbehindert
Rollator
Rollstuhl
bettlägerig
5.
Treppensteigen?
selbständig
mit Unterstützung
nicht möglich
6.
Mobilität - Bett/Rollstuhl/Bett
selbständig
mit Unterstützung
komplett hilfsbedürftig
bettlägerig (kein Transfer)
7.
Vorhandene Hilfsmittel:
Pflegebett
Lift
Dekubitus-Matratze
Rollstuhl
Rollator
8.
Andere Hilfsmittel:
9.
Urinkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent
inkontinent
10.
Hilfsmittel
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Suprapubischer Katheter
11.
Stuhlkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent
inkontinent
12.
An-/Auskleiden
selbständig
mit Hilfe
vollständig hilfsbedürftig
Essen & Körperpflege
1.
Baden/Duschen und Körperpflege
selbständig
mit Hilfe
2.
Gesicht
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
3.
Mundpflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
4.
Oberkörperpflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
5.
Gesäß/Beine Pflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
6.
Intimpflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
7.
Haare waschen
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
8.
Rasieren
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
9.
Handpflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
10.
Fußpflege
selbständig
teilweise selbständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
11.
Essen / Trinken
selbständig
mit Hilfe
komplett hilfsbedürftig
12.
Kau- & Schluckstörungen
keine
Störungen
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
13.
Diät bzw. Speiseplan
14.
Einschlafen & Durchschlafen
problemlos
sporadische Störungen
Schlaf-Wach-Rythmus gestört
15.
Nachteinsätze
keine
sporadisch
Wie häufig?
Zu welchen Uhrzeiten?
16.
Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten
Personal
1.
Profil des Personals
männlich
weiblich
egal
2.
Sprachkenntnisse
sehr gut
gut
befriedigend
Grundkenntnisse
Keine Deutschkenntnisse
Budget €
Haushalt & Wohnen
1.
Ort
Großstadt
Kleinstadt
Dorf
2.
Wohnsituation
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
3.
Einkaufsmöglichkeiten vor Ort
ca. 10 min
ca. 20 min
ca. 40 min
ca. 60 min
länger als 1 Stunde
4.
Wohnsituation der Betreuungskraft
eigene Wohnung
eigenes Zimmer
5.
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft
eigenes Bad
eigenes Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Computer
Telefonflatrate nach Polen möglich
Internetzugang vorhanden
Internetzugang beantragt
6.
Rauchen gestattet?
Ja, im Freien
Nein
7.
Haustiere
Ja
wenn ja, welche
keine
8.
Sollen diese Tiere mit versorgt werden?
Ja
Nein
9.
Einkäufe / Kochen / Essensvorbereitung
immer
gelegentlich
nie
10.
Waschen / Bügeln
immer
gelegentlich
nie
11.
Begleitung bei Arzt- & Apothekenbesuchen
immer
gelegentlich
nie
12.
Gibt es eine Haushaltshilfe?
ja
wie oft in der Woche?
Nein
Sonstiges
1.
Gewünschter Starttermin für die Betreuung
2.
Tagesstruktur Morgens
3.
Tagesstruktur Vormittags
4.
Tagesstruktur Mittags
5.
Tagesstruktur Nachmittags
6.
Tagesstruktur Abends
7.
Tagesstruktur Nachts
8.
Abschließende Bemerkungen
9.
Unser Personalvorschlag bei gegebener Pflegesituation ist abhängig von der pflegerischen Erfahrung und der Deutschkenntnisse unserer Kräfte. Bitte geben Sie bei offenen Fragen Ihre Präferenz an:
berufliche & pflegerische Erfahrung
Deutschkenntnisse
10.
Wie sind Sie auf Betreuungswelt.de aufmerksam geworden?
Familie / Bekannte
Internet
Krankenhaus
Pflegedienst
Broschüre
Fahrzeugwerbung
Plakatwerbung
Postwurfsendung
11.
Wo sind Sie auf Betreuungswelt aufmerksam geworden?
Datenschutz
Datenschutzhinweis
Erklärung
*
Erklärung zum Datenschutz
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.
Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.
Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Betreuungswelt kontaktiert zu werden und ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen.
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